Ревматическая лихорадка, широко известная как ревматизм в крови, является осложнением, которое может возникнуть после случая фарингита, вызванного бактериями Streptococcus.
По оценкам, в менее развитых регионах мира около 20 миллионов человек страдают ревматической лихорадкой, которая является основной причиной смерти от сердечного происхождения среди населения в возрасте до 50 лет. Это заболевание встречается в основном у молодого населения, с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет. Ревматизм у взрослых встречается редко.
В этой статье мы объясним, что такое ревматизм (ревматизм в крови), каковы его симптомы, причины и варианты лечения и профилактики.
Что это такое
Ревматическая лихорадка представляет собой воспалительное заболевание, поражающее сердце и его клапаны, что приводит к их прогрессирующему разрушению. Это осложнение распространенных инфекций горла, таких как стрептококковый фарингит и скарлатина, или кожных инфекций, таких как импетиго, вызванных бактериями Streptococcus pyogenes ( β-гемолитический стрептококк группы А по Лансфилду).
История такова: молодой человек заболевает обычным фарингитом или тонзиллитом, с лихорадкой, болью в горле и гноем в миндалинах. Этот пациент в конечном итоге не обращается за медицинской помощью и не получает лечение антибиотиками, как это должно быть. В течение нескольких дней вашей иммунной системе удается контролировать инфекцию, и фарингит может исчезнуть.
Однако бактерия Streptococcus pyogenes имеет белок, очень похожий на белок, обнаруженный в некоторых тканях нашего организма, таких как сердечные клапаны, суставы, нервная система и кожа. Пытаясь контролировать бактериальную инфекцию, наша иммунная система может в конечном итоге вырабатывать антитела против этого белка, которые, помимо атаки на бактерии, также неправильно атакуют все эти другие ткани, что приводит к их разрушению.
Ревматическая лихорадка обычно появляется через 1–4 недели после начала инфекции горла, вызванной Streptococcus pyogenes.
Прежде чем двигаться дальше, важно сделать несколько предостережений:
- Не все невылеченные фарингиты будут иметь осложнение в виде ревматизма. Ряд микробов может вызвать боль в горле, в том числе многие виды бактерий и вирусов. Ревматическую лихорадку вызывает только Streptococcus pyogenes .
- Среди видов стрептококков есть несколько видов бактерий, таких как Streptococcus pneumoniae , вызывающая пневмонию , группа Streptococcus viridans, вызывающая эндокардит и другие. Даже среди Streptococcus pyogenes существует несколько различных штаммов, и не все из них, по-видимому, способны вызывать ревматическую лихорадку.
- В дополнение к специфическим бактериям необходима также генетическая предрасположенность пациентов к развитию ревматизма.
Следовательно, чтобы заболеть ревматизмом, нужно иметь индивидуальную предрасположенность и инфекцию горла специфическими штаммами Streptococcus pyogenes. Кроме того, пациент не должен получать адекватное лечение антибиотиками.
Симптомы
Ревматическая лихорадка обычно начинается с высокой температуры, которая сопровождается одним или несколькими из следующих признаков и симптомов:
Мигрирующий полиартрит
Ревматический лихорадочный полиартрит является наиболее частым симптомом заболевания и поражает 3 из 4 пациентов.
Артрит — это состояние воспаления суставов, таких как колени, локти, запястья, лодыжки и т. д. Симптомы артрита состоят из припухлости, покраснения, локального жара и сильной боли.
Мы называем это полиартритом, когда артрит поражает несколько суставов одновременно. Термин «мигрирующий» указывает на то, что воспаление меняет суставы в течение нескольких дней.
Таким образом, мигрирующий полиартрит – это воспаление различных суставов в организме, меняющее локализацию в течение суток.
Кардит
Ревматическая лихорадка поражает все сердце, включая перикард (мембрану, которая его окружает), миокард (сердечную мышцу) и сердечные клапаны.
Симптомы поражения сердца включают боль в груди, особенно при глубоком вдохе, утомляемость при физической нагрузке и появление шумов в сердце — признак, указывающий на повреждение одного из его клапанов.
Повреждение сердечных клапанов может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать сердечную недостаточность.
Кардит является наиболее серьезным осложнением ревматической лихорадки и встречается примерно в 40–50% случаев. Кардит и артрит обычно после лихорадки являются первыми двумя симптомами ревматизма.
Сиденхам Корея
Поражение центральной нервной системы ревматической лихорадкой вызывает хорею, неврологическое изменение, которое проявляется непроизвольными движениями рук, ног и головы, мышечной слабостью и нарушениями речи. Хорея исчезает во сне.
На видео ниже вы можете увидеть маленькую девочку, у которой была ревматическая лихорадка и хорея Сиденгама.
Хорея Сиденгама, также называемая танцем Святого Вита, чаще встречается у женщин и может появиться только через 8 месяцев после инфекции горла. Встречается в 5-10% случаев ревматизма.
Хорея может быть первым симптомом. У некоторых пациентов он появляется без сопутствующих признаков кардита или артрита.
Подкожные узелки
Наличие подкожных узелков является еще одним типичным проявлением ревматизма.
Эти узелки обычно безболезненные, затвердевшие, без признаков воспаления, размером от 0,5 до 2 см. Может появиться несколько, но в среднем от 3 до 4 узелков, расположенных в основном в локтях, запястьях и коленях. Обычно они исчезают через 1 месяц.
Подкожные узелки встречаются в 10% случаев и только у тех, у кого есть еще и кардит. Эти узелки при ревматизме очень похожи на узелки при ревматоидном артрите.
Краевая эритема
Erythema maginatum — красноватая мимолетная сыпь, поражающая в основном туловище и части конечностей. Он имеет тенденцию быть более очевидным при теплых температурах и может длиться годами, появляясь и исчезая с течением времени.
Эритема maginatum встречается в 5% случаев и, как и подкожные узелки, также обычно связана с кардитом.
Течение болезни
В большинстве случаев ревматизма острый эпизод длится около 6 недель. В 90% случаев симптомы исчезают в течение максимум 3 месяцев. Хорея Сиденгама обычно улучшается в течение 3-4 месяцев, однако у некоторых пациентов это может занять до 2 лет.
Основной проблемой ревматизма являются кардиальные осложнения. После повреждения клапана он не восстанавливается. Поражение клапанов может привести к сердечной недостаточности и способствовать развитию эндокардита. Часто пациенту с ревматическим поражением клапана требуется операция по замене пораженного сердечного клапана.
Любой, у кого был эпизод ревматизма, имеет высокий риск рецидива каждый раз, когда появляется новый фарингит, требующий профилактического лечения антибиотиками.
Антитело к стрептолизину О (ASLO)
Тест, который можно сделать, чтобы выяснить, имел ли пациент недавний контакт с бактериями, вызывающими ревматическую лихорадку, — это дозировка антитела против стрептолизина О, также известного под аббревиатурой ASLO. Повышенные значения ASLO указывают на недавний контакт с бактериями Streptococcus . ASLO начинает повышаться после 1 недели стрептококковой инфекции и достигает своего пика примерно на 5-й или 6-й неделе, когда у пациента уже развились симптомы ревматизма.
Терапия
Устранение ревматизма основано, прежде всего, на его профилактике. Лечение бактериального фарингита/тонзиллита антибиотиками практически исключает риск возникновения заболевания. В идеале не откладывать начало лечения более чем на 7 дней после появления симптомов.
Неназначение антибиотиков, особенно если больной молод, или прерывание антибиотикотерапии раньше положенного срока, даже если фарингит уже исчез, являются основными факторами риска ревматизма.
Как только острый эпизод ревматизма уже развился, лечение в основном становится паллиативным. Не существует терапии, предотвращающей разрушение сердечных клапанов. В этих случаях лечение заключается во введении антибиотиков для элиминации стрептококка из организма, даже если больше нет симптомов активного фарингита, и введении противовоспалительных препаратов и аспирина для облегчения таких симптомов, как артрит и боль в груди.
Вторичная профилактика ревматизма
Вторичная профилактика — это то, что мы делаем у пациентов, у которых уже был эпизод ревматизма. Поскольку риск второго острого эпизода очень высок, показано длительное применение антибиотиков до 21 года или в течение 5–10 лет после последнего приступа. У больных с сердечными осложнениями, с поражением клапанов профилактика показана до 40 лет.
Наиболее используемой схемой является введение бензатинпенициллина (бензетацила) каждые 3 или 4 недели.
