Плевральный выпот, широко известный как вода в легких, — это название, данное аномальному скоплению жидкости в плевре, тонкой мембране, окружающей легкое.
Плевральный выпот не является заболеванием сам по себе, а скорее общим проявлением нескольких различных патологий. Поэтому, как только диагностировано наличие плеврального выпота, следующим шагом является исследование его причины.
Что такое плевра
Плевра состоит из двух слоев: висцеральной плевры, которая представляет собой внутренний слой и приклеивается к легкому, и париетальной плевры, самого внешнего слоя, который контактирует с анатомическими структурами вокруг легких.
Между двумя слоями плевры есть минимальное пространство размером 20 микрометров (0,02 миллиметра), называемое плевральной полостью или плевральным пространством. Внутри него находится очень небольшой слой жидкости, который действует как смазка, предотвращая трение между двумя слоями плевры, когда легкие наполняются и когда они опорожняются воздухом. Эта жидкость получила очевидное название плевральной жидкости.
Плевральный выпот
Нормальный объем жидкости внутри плевральной полости составляет примерно 0,2 мл на кг веса, то есть что-то около 12 мл у особи весом 60 кг.
Плевра сильно васкуляризирована, жидкость в ней постоянно обновляется со скоростью 0,6 мл/ч. Кровеносные и лимфатические микрососуды, орошающие плевру, отвечают за принос и отвод плевральной жидкости, всегда поддерживая постоянный объем внутри полости. При нарушении этого баланса начинается задержка жидкости в плевральной полости и формируется выпот.
Виды и причины
Плевральный выпот в основном делится на два типа, и это различие важно для установления причины.
Транссудативная плевральная жидкость чистая и прозрачная, без клеток, с низкой концентрацией белков, что свидетельствует о скоплении жидкости, сходной с нормальной плевральной жидкостью.
Плевральный выпот с транссудатоподобной жидкостью обычно вызывает:
- Сердечная недостаточность.
- Цирроз.
- Нефротический синдром.
- Прогрессирующая почечная недостаточность.
- Декомпенсированный гипотиреоз.
- Перитонеальный диализ.
В целом любое заболевание, развивающееся с асцитом, может также протекать с плевральным выпотом, так как имеется сообщение между брюшной полостью и грудной клеткой.
Экссудативная плевральная жидкость богата белками и воспалительными клетками, имеет более вязкий и непрозрачный вид, иногда с признаками примеси крови, а в случаях инфекций обычно может представлять собой скопление гноя.
Плевральный выпот, проявляющийся экссудатоподобной жидкостью, обычно возникает из-за воспаления плевры и может быть вызван многими различными группами заболеваний, включая инфекции, системные заболевания и рак. Наиболее частыми заболеваниями, вызывающими экссудативный плеврит, являются:
- Пневмония.
- Туберкулез.
- Рак с метастазами в плевру.
- Мезотелиома.
- Лимфома.
- Легочная эмболия.
- волчанка.
- Ревматоидный артрит.
- Другие аутоиммунные заболевания.
- Панкреатит.
- Внутрибрюшные осложнения, такие как перитонит или абсцесс.
- Синдром гиперстимуляции яичников.
- Лучевая терапия.
Различие между экссудатом и транссудатом проводится по дозировке белков в жидкости, как описано ниже.
Когда происходит скопление откровенно гнойной жидкости, мы называем это эмпиемой плевры. Существуют также другие типы жидкости, которые могут накапливаться в плевре, такие как:
- Кровавый, называемый гемотораксом, который часто возникает при проникающих травмах легкого.
- Моча, называемая уринотораксом, редкое состояние, которое может возникнуть при обструкции мочевыводящих путей.
- Триглицериды и липиды, называемые хилотораксом, обычно вызываются закупоркой лимфатических сосудов плевры.
Симптомы
Чем крупнее инсульт и чем быстрее он формируется, тем больше симптомов он вызовет.
Когда инсульт начинается внезапно, одышка более заметна. Когда он формируется медленно и связан с другими заболеваниями, которые также вызывают одышку, такими как сердечная недостаточность, он может какое-то время оставаться незамеченным.
Некоторые плевральные выпоты могут достигать 4 литров, чего достаточно, чтобы полностью сдавить пораженное легкое.
Еще одним распространенным симптомом плеврального выпота является боль в груди, которая часто возникает при раздражении плевры. Это колющая боль, которая усиливается каждый раз, когда пациент делает глубокий вдох. Этот тип боли называется плевритной болью. Часто бывает также сухой раздражающий кашель.
Боль и одышка — два типичных симптома инсульта. Другие симптомы, которые обычно сопровождают эту картину, обычно обусловлены основным заболеванием, например лихорадка и кашель при пневмонии, кашель с прожилками крови при раке легких, асцит при циррозе печени, отек ног при сердечной недостаточности и так далее.
Диагноз
Качественно выполненный физикальный осмотр с хорошей аускультацией легких позволяет предположить наличие плеврального выпота, если скопилось более 300 мл жидкости. Избыток жидкости накапливается в легких и спине, легочные шумы не слышны.
Когда клинический анамнез и физикальное обследование предполагают наличие плеврального выпота, подтверждение может быть сделано с помощью простой рентгенографии грудной клетки. Плевральный выпот проявляется в виде большого белого пятна, на котором должно быть видно только легкое, наполненное воздухом. Чтобы обнаружить с помощью обычной рентгенографии, плевральный выпот должен содержать не менее 75 мл жидкости. В случае сомнений можно сделать еще один рентгеновский снимок, когда пациент лежит на боку, позволяя жидкости течь по ребрам. Этот метод позволяет диагностировать выпоты менее 50 мл.
Такие обследования, как компьютерная томография и ультразвуковое исследование, могут обнаружить минимальное скопление жидкости, например всего 10 мл. После диагностирования плеврального выпота, если его причина не очевидна, как у пациентов с циррозом печени с обширным асцитом, при декомпенсированном нефротическом синдроме или при тяжелой сердечной недостаточности, его жидкость необходимо проанализировать, чтобы определить ее состав.
Единственный способ доступа к плевральной жидкости — это процедура, называемая торакоцентезом, которая заключается во введении иглы между ребрами пациента до достижения плевральной полости. Обычно из выпота собирается от 50 до 100 мл.Собранную жидкость можно проанализировать на наличие экссудата или транссудата, раковых клеток и бактерий. В дополнение к торакоцентезу для диагностики в случаях массивного плеврального выпота может быть имплантирована небольшая трубка для дренирования больших объемов жидкости с целью очистки пораженного легкого.
Основными осложнениями торакоцентеза являются гематомы в месте пункции, контаминация плеврального выпота кожными бактериями и пневмоторакс.
Если вышеперечисленные исследования не выявляют причину плеврального выпота, то все же может быть выполнена торакоскопия, с введением эндоскопа в плевральную полость для визуализации плевры и легких и, возможно, выполнения биопсии.
Терапия
Как было сказано в начале этого текста, плеврит — это не болезнь сама по себе, а признак болезни. Поэтому простое отведение жидкости является лишь паллиативной процедурой, так как, если не лечить причину, велика вероятность того, что выпот снова сформируется.
Плевральный выпот исчезнет, как только заболевание, вызвавшее его, будет взято под контроль. Инфекции контролируются антибиотиками, почечная недостаточность — гемодиализом, аутоиммунные заболевания — иммунодепрессантами и т. д.
В ряде ситуаций, когда основное заболевание не поддается эффективному лечению, как во многих случаях метастатического рака, вариантом избежать повторного образования плеврального выпота является склероз плевральной полости. Раздражающее вещество вводят в плевру, вызывая сильное рубцевание и сращение париетальных и висцеральных листков, тем самым устраняя плевральную полость.
