Стенокардия представляет собой тип болей в груди ишемического происхождения, возникающий, когда миокард (сердечная мышца) получает меньше крови, чем необходимо для его нормального функционирования.
Сердечная мышца нуждается в кислороде, чтобы иметь возможность должным образом выполнять свои функции, которые в данном конкретном случае заключаются в перекачивании крови по всему телу. Когда мы напрягаемся, потребность сердца в кислороде увеличивается пропорционально интенсивности упражнения. С другой стороны, когда мы отдыхаем, сердце может биться медленнее и его потребность в кислороде ниже.
Стенокардия возникает всякий раз, когда кровоснабжение сердца не соответствует потребности. Поэтому появление стенокардии гораздо чаще встречается в ситуациях напряжения. Ангинальная боль обычно появляется во время физической активности и исчезает, когда пациент находится в покое.
Молодые, здоровые люди могут удовлетворить потребность сердца в кислороде практически в любой ситуации. Даже после нескольких минут интенсивной физической активности. С другой стороны, у пожилых пациентов и/или пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями стенокардия может развиться после незначительных физических нагрузок, таких как подъем по лестнице.
Стенокардию можно считать прединфарктным состоянием. Это не сердечный приступ, потому что не происходит гибели сердечной ткани. Есть ишемия, но нет некроза.
Что такое ишемия
Ишемия — медицинский термин, обозначающий недостаточное кровоснабжение данной ткани. Ишемия может появиться на любом участке тела: коже, конечностях, глазах, кишечнике, головном мозге, почках, печени и др. Ишемизированная ткань или орган — это ткань, клетки которой получают меньше крови и кислорода, чем это необходимо для нормального функционирования.
Недостаточное кровоснабжение означает, что клетки вынуждены переключаться с аэробного на анаэробный метаболизм, что приводит к прогрессирующему нарушению метаболических, механических и электрических функций пораженной ткани.
Что такое сердечный приступ
Инфаркт является фазой после ишемии. Если нехватка крови и кислорода выражена или слишком длительна, клетки, подвергшиеся ишемии, начинают отмирать, а пораженная ткань подвергается некрозу. Гибель клеток, вызванная недостатком кровоснабжения, называется инфарктом. Сердечный приступ также может возникнуть в любой части тела. Когда в сердечной мышце происходит отмирание тканей, говорят, что больной перенес инфаркт миокарда.
Классификация по тяжести
Тяжесть стенокардии может быть оценена в соответствии с системой оценок, разработанной Канадским обществом сердечно-сосудистых заболеваний (CCS). Эта система делит ангинозный процесс на 4 класса:
- Обычные и легкие физические нагрузки, такие как ходьба и подъем по лестнице, не вызывают боли. Стенокардия появляется только при сильном, быстром или длительном напряжении.
- Небольшое ограничение нормальной деятельности. Боль в груди может возникнуть при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, подъеме на холм, ходьбе более чем на два квартала или при ходьбе или подъеме по лестнице в определенных условиях, например, после еды, в холодную или ветреную погоду, при эмоциональном стрессе или в ранние часы сна. утро. утро.
- Заметное ограничение нормальной физической активности. Боль может возникнуть при ходьбе всего на один квартал по ровной поверхности или при подъеме по лестнице.
- Неспособность выполнять какую-либо физическую активность или возникновение боли даже в состоянии покоя.
Виды стенокардии
Стенокардию обычно делят на два типа: стабильную и нестабильную.
Стабильная стенокардия представляет собой типичную и предсказуемую боль в груди, которая возникает, когда пациент выполняет некоторую физическую нагрузку или испытывает эмоциональный стресс. Боль исчезает после нескольких минут отдыха или при приеме больным лекарств, расширяющих коронарные артерии, таких как сублингвальные нитраты.
Что характеризует стенокардию как стабильную, так это то, что она имеет короткую продолжительность (менее 20 минут) и всегда провоцируется физической нагрузкой одинаковой интенсивности, оставаясь в одном и том же классе в течение нескольких месяцев или лет, так что больной более или менее менее Знайте, какое усилие вы можете сделать, не вызывая боли.
Нестабильная стенокардия – более тяжелое состояние ишемии, для которого характерны:
- Недавно возникшая стенокардия уже 3 или 4 степени.
- Стенокардия, возникающая в покое.
- Ангинальная боль, длящаяся более 20 минут, возникающая непредсказуемо.
Стенокардия крещендо, то есть ранее диагностированная стенокардия, которая характеризуется быстрым ухудшением, переходом из одного класса в другой за короткое время.
Клинически отличить нестабильную стенокардию от острого инфаркта миокарда очень сложно, так как симптомы практически одинаковы. Для этого обычно необходимы электрокардиограмма и измерение сердечных ферментов (формы диагностики мы объясним позже).
Пациенты с нестабильной стенокардией имеют высокий риск развития острого инфаркта миокарда в краткосрочной/среднесрочной перспективе.
Как возникает
Как уже упоминалось, ишемия сердца возникает всякий раз, когда возникает дисбаланс между количеством крови, достигающей миокарда, и его потребностью в кислороде. Недостаточное кровоснабжение обычно возникает у пациентов с атеросклерозом, когда одна или несколько коронарных артерий обнаруживают обструкцию кровотока холестериновыми бляшками, также называемыми атеромами.
Накопление холестерина в коронарных артериях значительно уменьшает объем крови, достигающей миокарда. Стабильная стенокардия обычно возникает при обструкции не менее 50% просвета артерии.
Атероматозное заболевание коронарных артерий
В дополнение к механической обструкции самого кровотока атероматозное заболевание также делает артерии более ригидными, с меньшей способностью к расширению в периоды повышенного кровоснабжения. Здоровая коронарная артерия способна увеличить кровоток до шести раз во время физической активности. Артерии с атеросклерозом гораздо труднее контролировать свой кровоток и часто не в состоянии удовлетворить потребности сердечной мышцы.
Провоцирующие факторы
В большинстве случаев пусковым механизмом возникновения ангинозных болей является физическая нагрузка. В самых тяжелых случаях даже минимальных усилий, таких как принятие душа или переодевание, может быть достаточно, чтобы вызвать боль.
Однако физические нагрузки — не единственная причина повышенной потребности сердца в кислороде. Триггером может послужить любая ситуация, стимулирующая усиленную работу сердца. Некоторые примеры:
- Гипертиреоз.
- Сердечные аритмии, такие как мерцательная аритмия.
- Лихорадка.
- Боль.
- Эмоциональный стресс.
- Лекарства.
- Гипертонический криз.
- Анемия.
Анемия может спровоцировать приступы стенокардии не только потому, что она увеличивает работу сердца, но и из-за снижения оксигенации крови из-за меньшего количества циркулирующих эритроцитов.
Стенокардия Принцметала
Стенокардия Принцметала, также называемая вариантной стенокардией, представляет собой атипичную форму боли в груди, которая возникает примерно у 2% пациентов с ишемической болезнью сердца. В этих случаях имеет место не механическая закупорка коронарных артерий, а внезапные эпизоды спазмов в артерии, вызывающие острое снижение притока крови к миокарду средней продолжительностью от 2 до 5 минут.
Факторы риска стенокардии в основном такие же, как и при атеросклерозе.
- Ожирение.
- Сахарный диабет.
- Высокий уровень холестерина.
- Сидячий образ жизни.
- Курение.
- Артериальная гипертензия.
- Возраст старше 50 лет.
- Семейный анамнез ишемической болезни сердца.
Симптомы
Стенокардия обычно представляет собой боль в центре или левой стороне грудной клетки, которая может иррадиировать в спину, челюсть или левую руку. Боль часто описывается, как стеснение или ощущение давления в груди и обычно вызывается напряжением или эмоциями. Когда больной отдыхает или употребляет сублингвально нитраты, боль исчезает.
Нестабильная стенокардия требует неотложной медицинской помощи, так как в этом случае ангинозная боль обычно неотличима от боли при остром инфаркте миокарда. Она имеет те же характеристики, что и стабильная стенокардия, но длится дольше, обычно более интенсивна и не улучшается в покое. Сублингвальное введение нитратов может дать некоторое облегчение, но полностью не устраняет боль.
Не все больные чувствуют боль во время эпизода ишемии миокарда, особенно пожилые люди и больные сахарным диабетом. В некоторых случаях больной ощущает дискомфорт, жжение в желудке, недомогание, одышку, сердцебиение, внезапную усталость или предобморочное состояние. Эти симптомы называются эквивалентами стенокардии. Это клинические проявления ишемии сердца без типичной ангинозной боли.
Также бывают эпизоды безболевой ишемии миокарда, которые возникают без каких-либо симптомов со стороны пациента.
Проявления стабильной стенокардии:
- Кратковременная боль, обычно менее 5 минут.
- Предсказуемый.
- Подобно другим эпизодам стабильной стенокардии.
- Возникает при физической нагрузке и облегчается в покое или при приеме нитратов под язык.
- Симптомы нестабильной стенокардии
- Боль, возникающая внезапно, даже в состоянии покоя.
- Продолжительность более 20 минут.
- Отличие от предыдущих приступов стенокардии.
- Не исчезает с нитратами.
- Другие сопутствующие симптомы, такие как одышка, потливость и недомогание.
Диагноз
Диагноз стенокардии может быть поставлен только на основании клинических характеристик боли и личного анамнеза пациента. Исследования показывают, что показатель успеха составляет 93%, когда у пациента есть несколько факторов риска и проявляются типичные симптомы стенокардии.
Однако исследование не заканчивается на момент постановки диагноза. Стенокардия является признаком ишемии сердца, являясь сильным фактором риска инфаркта миокарда. Поэтому каждый больной стенокардией обычно первоначально оценивается с помощью электрокардиограммы, теста с физической нагрузкой и эхокардиограммы, которые служат для оценки тяжести ишемической болезни.
Если упомянутые выше тесты позволяют предположить, что у пациента высокий риск развития инфаркта миокарда, ему следует пройти катетеризацию сердца, также называемую коронарографией.
Как уже говорилось, нестабильную стенокардию следует рассматривать как сердечный приступ. Пациента необходимо вызвать, желательно, в службу неотложной помощи. Дифференциальный диагноз проводят путем измерения сердечных ферментов, главным образом тропонина, который является маркером некроза сердечной ткани. При инфаркте тропонин обычно повышен, а при нестабильной стенокардии находится в пределах референтных значений.
Терапия
Лечение больных стенокардией основано на треножнике: изменении образа жизни, медикаментозных и лечебных процедурах.
Изменения образа жизни. Пациенту со стенокардией необходимо максимально контролировать модифицируемые факторы риска. Это включает в себя снижение веса, улучшение диеты, физическую активность (под руководством кардиолога), контроль артериального давления и диабета, снижение потребления алкоголя и избежание стресса.
Отказ от курения — еще одна чрезвычайно важная мера, поскольку помимо того, что табак ускоряет процесс атеросклероза, никотин оказывает прямое действие на коронарные артерии, вызывая их сужение и повышая риск ишемического события. Кроме того, сигареты также снижают насыщение крови кислородом. Результатом является 20-кратное увеличение риска приступа стенокардии по сравнению с курильщиками и некурящими.
Фармакологическое лечение стенокардии обычно проводят антиангинальными препаратами, действующими при профилактике и купировании болевых кризов, и ингибиторами агрегации тромбоцитов, снижающими риск тромбообразования и острого инфаркта миокарда.
Нитраты
Нитраты являются антиангинальными препаратами. Наиболее часто используются нитроглицерин и сублингвальные нитраты, в основном изосорбида мононитрат и изосорбида динитрат. Нитраты часто используются для предотвращения боли и лечения острых приступов стенокардии, потому что они расслабляют и расширяют кровеносные сосуды, позволяя большему количеству крови притекать к сердечной мышце. Уже существуют нитраты в виде трансдермальных пластырей, которые можно использовать для профилактики ангинозных кризов.
Бета-блокаторы
Препараты из класса бета-адреноблокаторов также следует применять больным стенокардией. Бета-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений, сократительную способность сердца и кровяное давление, особенно во время физических упражнений. Все типы бета-блокаторов одинаково эффективны в лечении стенокардии напряжения.
Блокаторы кальциевых каналов
Как правило, блокаторы кальциевых каналов используются в сочетании с бета-блокаторами или в качестве их заменителей, когда они противопоказаны или вызывают невыносимые побочные эффекты. Блокаторы кальциевых каналов вызывают коронарную вазодилатацию, снижают артериальное давление и сократительную способность сердца. Наиболее часто используются дилтиазем, верапамил, амлодипин и фелодипин.
Ранолазин
Ранолазин — относительно новый антиангинальный препарат, который можно использовать вместо бета-блокаторов или в сочетании с ними.
Аспирин или клопидогрел
Аспирин и клопидогрель — препараты, ингибирующие агрегацию тромбоцитов. Этот эффект способствует снижению риска острого инфаркта миокарда, так как агрегация тромбоцитов является первым этапом образования тромбов, которые полностью закупоривают коронарные артерии и вызывают некроз миокарда.
Статины
Статины – препараты, помогающие снизить уровень холестерина. В долгосрочной перспективе статины предотвращают и уменьшают атеросклероз, оказывая положительное влияние на профилактику инфаркта миокарда.
Медицинские процедуры
У пациентов с нестабильной стенокардией или у пациентов со стабильной стенокардией, которая не улучшается при фармакологическом лечении, показана катетеризация сердца. Если во время катетеризации кардиолог обнаружит сильно закупоренную коронарную артерию, он может выполнить ангиопластику, которая представляет собой метод, восстанавливающий кровоток.
У пациентов с множественными поражениями коронарных артерий наиболее показана операция по реваскуляризации миокарда, известная в народе как шунтирование подкожной вены.
