Эндокардит — название, которое мы даем воспалению внутренних структур сердца, особенно сердечных клапанов. Если это вызвано инфекционным агентом, называем это инфекционным эндокардитом; если инфекционным агентом являются бактерии, более точное название – бактериальный эндокардит.
Мы также называем это эндокардитом, когда инфицируются протезы сердца, такие как протезы клапанов, кардиостимуляторы, имплантируемые дефибрилляторы или другие катетеры.
Эндокардит обычно возникает, когда бактерии циркулируют в кровотоке и в конечном итоге оседают в одном из сердечных клапанов (или клапанов), размножаясь и образуя то, что мы называем клапанной вегетации.
Вегетация клапанов представляет собой клубок бактерий, лейкоцитов, эритроцитов, фибрина и клеточного дебриса, который способен разрушить сам клапан и помешать нормальной работе сердца.
Эндокардит может возникать в ранее здоровом сердце, но гораздо чаще он встречается у пациентов с заболеванием одного или нескольких сердечных клапанов или у лиц, имеющих протезы, особенно искусственные сердечные клапаны.
Что такое сердечные клапаны?
Чтобы понять симптомы и тяжесть эндокардита, вам сначала нужно немного узнать об анатомии и функции сердечных клапанов. Следуйте пояснениям на иллюстрации ниже.
Кровь, богатая углекислым газом (СО2) и бедная кислородом (О2), достигает сердца через нижнюю и верхнюю полые вены. Кровь поступает через правое предсердие, проходит через трехстворчатый клапан, попадает в левый желудочек, проходит через клапан легочной артерии и выбрасывается к легким через левую и правую легочные артерии.
В легких кровь снова насыщается кислородом и возвращается к сердцу по легочным венам. Обогащенная кислородом кровь достигает левого предсердия, проходит через митральный клапан, попадает в левый желудочек, проходит через аортальный клапан и выбрасывается обратно в остальную часть тела через аортальную артерию.
Основная функция сердечных клапанов заключается в предотвращении обратного тока крови из одной камеры сердца в другую. Например, кровь, прошедшая из левого предсердия в левый желудочек, уже не возвращается в левое предсердие, потому что этого не позволяет митральный клапан. Именно благодаря действию клапанов кровь всегда течет в одном направлении.
Трехстворчатый и легочный клапаны находятся на правой стороне сердца, а митральный и аортальный клапаны — на левой стороне сердца. Эта информация будет важна позже.
Как возникает эндокардит?
Наша кровь обычно стерильна, то есть не содержит циркулирующих микробов. Когда бактерии попадают в кровоток, мы говорим, что у пациента бактериемия.
Бактериемия может возникнуть всякий раз, когда у пациента есть инфекция, особенно если она связана с внутренними органами, такими как легкие, почки, суставы, кишечник и т. д. Серьезные инфекции полости рта и кожи также являются частыми источниками бактерий в крови.
Бактериемия является важным событием для возникновения эндокардита. Это одна из причин, почему не стоит затягивать с лечением инфекций, будь то зубные, кожные или любой другой части тела. Чем дольше существует инфекция, тем выше риск попадания этих микробов в кровоток. Попав в кровь, бактерии могут попасть в любую часть тела, включая сердечные клапаны.
Бактериемия является необходимым фактором для возникновения эндокардита. Однако не все бактерии, циркулирующие в крови, обитают в сердце. Другие факторы способствуют риску адгезии инфекционных агентов к сердечным клапанам.
В больницах все внутривенные (IV) вещества вводятся в соответствии со строгими гигиеническими стандартами именно для предотвращения попадания бактерий непосредственно в кровоток.
Эта предосторожность редко используется у потребителей внутривенных наркотиков, таких как кокаин и героин. Помимо плохой гигиены во время введения, эти препараты не стерильны и часто содержат другие вещества, например тальк.
Результатом является попадание большого количества бактерий прямо в кровоток и веществ, которые могут повредить сердечные клапаны. Чем больше количество циркулирующих бактерий, тем выше риск эндокардита.
Как правило, эндокардит у внутривенных наркоманов вызывается бактериями Staphylococcus aureus и поражает правые клапаны сердца, особенно трехстворчатый клапан.
Использование слюны в качестве разбавителя лекарственного средства и/или в инструментах для инъекций повышает риск эндокардита, вызванного бактериями ротоглоточной флоры, включая Haemophilus parainfluenzae, Eikenella corrodens и Streptococcus milleri.
Структурное заболевание сердца
Приблизительно 75% пациентов с инфекционным эндокардитом имеют уже существующие структурные аномалии сердца во время развития эндокардита, особенно пороки клапанов сердца, как приобретенные, так и врожденные (врожденные).
Пороки клапанов включают поражение клапанов сердца, вызванное предшествующей ревматической лихорадкой, пролапсом митрального клапана (часто с сопутствующей митральной регургитацией), стенозом или аортальной недостаточностью.
Другими важными факторами риска являются врожденные пороки сердца, такие как двустворчатый аортальный клапан, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, коарктация аорты и тетрада Фалло.
Искусственные клапаны сердца
Каждый пациент с искусственным клапаном сердца подвержен повышенному риску развития эндокардита. Бактерии с большей вероятностью прилипают к искусственным изделиям, чем к нативным клапанам. Риск значительно выше в первый год после замены клапана.
Эндокардит Либмана-Сакса
Эндокардит Либмана-Сакса является редким типом эндокардита, который не имеет инфекционного происхождения, то есть не вызывается какими-либо микробами.
Эта форма эндокардита, также называемая небактериальным тромботическим эндокардитом, характеризуется отложением стерильных тромбоцитарных тромбов на клапанах сердца, в основном на аортальном и митральном клапанах. Основными причинами являются рак на поздних стадиях, системная красная волчанка, синдром антифосфолипидных антител, ревматоидный артрит и обширные ожоги.
Микробиология
Различные микроорганизмы могут вызывать инфекционный эндокардит. Тремя наиболее распространенными микробами являются виды бактерий, стафилококки, стрептококки и энтерококки.
Основными возбудителями инфекционного эндокардита являются:
- Золотистый стафилококк: 31%.
- Зеленый стрептококк 17%.
- Энтерококки:11%.
- Коагулазоотрицательные стафилококки: 11%.
- Стрептококк бовис: 7%.
- Другие стрептококки: 5%.
- Грамотрицательные бактерии, не относящиеся к HACEK: 2%.
- Грибы: 2%.
Организмы этой категории включают несколько грамотрицательных бацилл: Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae.
Остальные случаи включают культуральный отрицательный эндокардит (8%).
Инфекционный эндокардит, вызванный бактерией Staphylococcus aureus, протекает тяжелее и острее, в то время как эндокардит, вызванный семейством бактерий Streptococcus или Enterococcus, протекает в более подострой форме (более длинная картина) и имеет более низкую смертность.
Симптомы
Клиническая картина бактериального эндокардита очень вариабельна: от тяжелого сепсиса и острой сердечной недостаточности до более длительных картин лихорадки неясного генеза, как при подостром эндокардите.
Наиболее распространенными симптомами эндокардита являются лихорадка и озноб. При подостром эндокардите обычны другие неспецифические симптомы, такие как одышка, утомляемость, потеря аппетита, ломота в теле, ночная потливость и др.
В тяжелых случаях острого эндокардита лихорадка и озноб имеют интенсивный характер и у больного быстро развиваются признаки сердечной недостаточности, выраженная одышка, невозможность лежать и отеки на ногах.
Таким образом, наиболее распространенными признаками и симптомами эндокардита являются:
- Лихорадка (до 90% случаев).
- Шумы в сердце (до 85% случаев).
- Одышка.
- Озноб.
- Потеря и вес.
- Потеря аппетита.
- Спленомегалия (увеличение селезенки).
- Петехии: красноватые или коричневатые пятна, появляющиеся на конечностях, нёбе или конъюнктиве глаз.
- Повреждения Джейнуэя: безболезненные красноватые пятна на ладонях и подошвах.
Осложнения
Если вовремя не распознать и не лечить, инфекционный эндокардит обычно разрушает пораженный сердечный клапан, что приводит к острой и тяжелой сердечной недостаточности. Сердце не может функционировать должным образом, если один из его клапанов разрушен.
Эндокардит является серьезной инфекцией, смертность от которой составляет около 30% (почти каждый третий пациент с инфекцией сердечного клапана умирает).
Помимо сердечной недостаточности, которая сама по себе может привести к летальному исходу, эндокардит может вызывать и другие серьезные осложнения, такие как:
Септическая эмболия
Сгустки крови, смешанные с растительностью, могут отрываться от больного клапана и перемещаться в разные части тела. Эти оторвавшиеся кусочки растительности называются септической эмболией (также читайте: Что такое эмболия? (Причины и виды) ).
Эмболы часто вызывают инфаркт в тканях, где они были поражены. Обычны ишемии конечностей, почек, глаз и селезенки. При эндокардите правых отделов сердца эмболы часто застревают в легких, вызывая легочную эмболию.
Мозговые осложнения
В случае эндокардита левой половины сердца одним из возможных мест назначения этих эмболов, выходящих из инфицированных клапанов, является головной мозг.
Эмболический инсульт, внутримозговое кровоизлияние и абсцесс головного мозга являются возможными мозговыми осложнениями эндокардита.
Метастатические инфекции
Сердечная инфекция может распространяться на другие органы в процессе, который мы называем метастатическими инфекциями. Наиболее часто при эндокардите встречаются остеомиелит позвоночника, септический артрит, абсцесс селезенки или абсцесс поясничной мышцы.
Гломерулонефрит
В почках, помимо инфаркта почки вследствие септической эмболизации, инфекционный эндокардит также может вызывать гломерулонефрит, который может прогрессировать до острой почечной недостаточности и необходимости проведения гемодиализа.
Диагноз
Диагноз обычно подтверждается с помощью эхокардиограммы, которая позволяет определить наличие вегетации в одном из сердечных клапанов.
Сначала можно использовать обычную эхокардиограмму, называемую трансторакальной эхокардиограммой, но это не лучший метод диагностики эндокардита. Некоторая незначительная растительность может остаться незамеченной в этой форме.
Наиболее показанным тестом является чреспищеводная эхокардиография, выполняемая эндоскопически. Это модальность эхокардиограммы, которая дает наилучшие изображения сердечных клапанов.
Тип бактерий, вызывающих эндокардит, диагностируется с помощью посева крови, который представляет собой анализ крови, определяющий наличие бактерий, циркулирующих в кровотоке.
Уход
Лечение эндокардита обязательно с помощью внутривенных антибиотиков, которые необходимо вводить в течение не менее четырех недель. Выбор подходящего антибиотика зависит от типа бактерий, обитающих в клапанах.
В наиболее тяжелых случаях, когда сердечный клапан разрушен инфекцией, необходима операция по замене клапана с имплантацией искусственного клапана.
Профилактика
У лиц с высоким риском развития эндокардита, как объяснялось выше, показано профилактическое применение антибиотиков перед процедурами, которые могут предрасполагать к бактериемии.
Как правило, показан однократный прием 2 г амоксициллина или 500 мг азитромицина за 1 ч до стоматологических или респираторных процедур.
Согласно последним рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, обновленным в 2007 году, профилактику должны проходить только следующие пациенты:
- Искусственные носители клапанов.
- Пациенты с эндокардитом в анамнезе.
- Пороки клапанов у реципиентов трансплантата сердца.
- Больные с врожденными пороками сердца.
Не все факторы риска достаточно серьезны, чтобы гарантировать профилактику. Пролапс митрального клапана, даже с признаками регургитации, и простые повреждения клапана, такие как стеноз и регургитация, например, не являются показаниями для профилактического применения антибиотиков.
Каковы процедуры управления рисками?
Стоматологические процедуры с манипулированием деснами, слизистой оболочкой полости рта или периапикальной областью зубов.
Дыхательные процедуры, включающие разрез или биопсию, такие как бронхоскопия с биопсией, удаление миндалин или аденоидов.
Пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству по поводу инфицирования кожи или костно-мышечной ткани, должны получать антибиотикотерапию, активную в отношении кожной бактериальной флоры.
Пациенты, перенесшие операцию по установке протезов клапанов сердца, внутрисосудистых или внутрисердечных протезных материалов, должны получать антимикробную профилактику для предотвращения эндокардита и инфекции области хирургического вмешательства.
Желудочные и мочевые процедуры, такие как верхняя эндоскопия, колоноскопия, установка двойного J-катетера, биопсия или операции на предстательной железе, не являются рискованными процедурами для эндокардита.
