Кашель с кровянистой мокротой, называемый кровохарканьем, является признаком повреждения дыхательных путей.
Существуют десятки причин присутствия крови в мокроте, некоторые из них доброкачественные, такие как язвы во рту или носу, и другие, более серьезные, такие как инфекции легких, васкулит или опухоли дыхательных путей.
Кровохарканье может быть легким, проявляющимся только небольшими прожилками крови в мокроте, или тяжелым, с массивным легочным кровотечением и потерей больших объемов крови изо рта. Легкая форма, также называемая гемоптотической, встречается гораздо чаще.
Откуда идет кровотечение
Любая точка в дыхательных путях, которая кровоточит, может вызвать у пациента кровавый кашель, включая даже незначительные поражения носа. Поэтому первым шагом при оценке картины мокроты с кровью является попытка выявить ее происхождение.
Кровотечения из поражений в полости носа или во рту обычно прекращаются сами по себе и имеют незначительные клинические последствия. С другой стороны, кровянистая мокрота, исходящая из легкого, в целом указывает на более серьезное заболевание, заслуживающее дальнейшего изучения.
Перед началом диагностического исследования важно дифференцировать кровотечение из дыхательных путей (кровохарканье) от кровотечения из пищеварительной системы, называемого кровавой рвотой.
Проще говоря, мы можем различить происхождение крови следующим образом:
- Выделение крови через рот вместе с рвотой или остатками пищи свидетельствует о том, что источником кровотечения является пищеварительный тракт.
- Кашель с кровью предполагает происхождение из структур дыхательных путей, таких как легкие, гортань или трахея.
- Прохождение крови через рот без кашля или рвоты обычно происходит при кровотечении из ротовой или носовой полости.
Кровохарканье рассматривается только тогда, когда кровотечение возникает в нижних дыхательных путях, которые представляют собой органы дыхания, расположенные от голосовых связок, такие как легкие, трахея и гортань.
Почему возникает
Существует несколько возможных причин кровохарканья, что их легче классифицировать в соответствии с анатомическим местом кровотечения.
Основные причины
Большинство из перечисленных ниже причин являются редкими. В условиях первичной медико-санитарной помощи (амбулаторное и офисное) наиболее частыми причинами кашля с кровью являются поражение дыхательных путей в результате повторного кашля, хронический бронхит, пневмония, туберкулез или рак легких.
Основными причинами кровотечения в дыхательных путях являются:
- Травма дыхательных путей.
- Частые попытки откашляться.
- Аспирация инородного тела.
- ХОБЛ (эмфизема легких или хронический бронхит).
- Бронхоэктазы.
- Бронхиальная аденома.
- бронхогенная карцинома.
- Гортанная опухоль.
- Болезнь Дьелафуа.
- Метастазы в бронх или трахею.
- Кровохарканье вследствие заболеваний легочной ткани.
Основными причинами кровотечения при прямом ранении легких являются:
- Абсцесс легкого.
- Грибковая инфекция.
- Пневмония.
- Туберкулез.
- Туляремия.
- Легочная чума.
- Болезнь Гудпасчера.
- болезнь Бехчета
- Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) и другие васкулиты.
- Системная красная волчанка.
- Идиопатический легочный гемосидероз.
- Аденокарцинома легкого.
- Легочный эндометриоз.
- ВИЧ-ассоциированные оппортунистические инфекции.
- Кровохарканье из-за заболевания легочных сосудов.
Основными причинами кровотечения из-за изменений в сосудах, снабжающих легкие, являются:
- Сердечная недостаточность.
- Митральный стеноз.
- Трикуспидальный эндокардит.
- Легочная артериовенозная мальформация.
- Псевдоаневризма легочной артерии.
- Легочная тромбоэмболия.
- Легочная веноокклюзионная болезнь.
- Лептоспироз.
- Коагуляционные заболевания.
- Синдром антифосфолипидных антител.
- Употребление кокаина.
Массивное кровохарканье
Термин «массивное кровохарканье» следует использовать для потенциально фатальных легочных кровотечений. В целом, мы определяем массивное кровохарканье как потерю не менее 500 мл отхаркиваемой крови в течение 24 часов.
Основными причинами массивного кровохарканья являются:
- Новообразование легких.
- Туберкулез.
- Бронхоэктазы.
- Васкулит.
Сопутствующие признаки
Клинический анамнез пациента может помочь определить анатомическую локализацию кровотечения и сузить список дифференциальных диагнозов. Часто помогают такие факторы, как возраст, история болезни, а также признаки и симптомы, связанные с кашлем.
Часто у пациента уже есть известный диагноз заболевания, например, в случаях ХОБЛ, волчанки, рака или недавней травмы грудной клетки. У других, однако, состояние острое, и причина кровохарканья сначала не очевидна.
Ниже мы опишем некоторые клинические признаки, которые могут помочь в дифференциальной диагностике:
Высокая температура
Если у больного лихорадка и кровянистая мокрота, наиболее вероятным диагнозом являются инфекции, такие как пневмония, туберкулез и грибковые инфекции.
Кашель несколько дней
Распространенной и менее серьезной причиной кровохарканья является поражение дыхательных путей, вызванное сильными повторяющимися приступами кашля. После нескольких дней гриппа и непрерывного кашля может появиться раздражение гортани, и в конечном итоге в мокроте могут появиться небольшие прожилки крови.
Потеря веса
Если у больного наблюдается прогрессирующая потеря веса, следует подумать об опухолях дыхательных путей, туберкулезе, ВИЧ или эмфиземе легких.
Курение
У курильщиков, особенно у заядлых курильщиков, наличие кровохарканья может быть признаком опухоли дыхательных путей, ХОБЛ или пневмонии.
Кровохарканье вместе с менструацией
Если у пациентки наблюдаются циклические кровохарканья, которые появляются каждый месяц примерно во время менструации, наиболее вероятной гипотезой является легочный эндометриоз.
Рецидивирующие респираторные инфекции в анамнезе
Туберкулез или рецидивирующие инфекции могут привести к необратимому повреждению бронхов, оставляя их расширенными и хронически инфицированными. Мы называем это изменение бронхоэктазами.
Бронхоэктазы являются причиной рецидивирующего кровохарканья. Инфекция заживает, но повреждение легких может остаться навсегда.
Внезапная одышка
У пациентов с внезапными эпизодами кровохарканья и одышки легочная тромбоэмболия должна быть исключена в первую очередь.
Применение антикоагулянтных препаратов
Легочное кровотечение является одним из возможных побочных эффектов антикоагулянтов, таких как гепарин, варфарин, дабигатран, ривароксабан или апиксабан.
Острая почечная недостаточность или кровь в моче
Легочное кровотечение, связанное с острой почечной недостаточностью и/или мочевым кровотечением (гематурией), обычно вызывается такими состояниями, как гранулематоз Вегенера, волчанка или болезнь Гудпасчера.
Отек нижних конечностей и прогрессирующая усталость
У больного с декомпенсированной сердечной недостаточностью возможны генерализованные отеки, утомляемость при простой физической нагрузке и кашель с розовой мокротой.
Диагноз
После клинического обследования пациента необходимо запросить дополнительные анализы. Первым обычно является рентген грудной клетки, который является дешевым и быстрым тестом, доступным в любом медицинском учреждении.
Анализы крови также важны, особенно при подозрении на инфекцию.
Зачастую только при наличии анамнеза, результатов анализа крови и рентгенографии можно установить диагноз и начать соответствующее лечение. Если после рентгена у врача остались сомнения, обычно используется компьютерная томография органов грудной клетки, так как это исследование, дающее гораздо более подробные изображения легких.
Фиброоптическая бронхоскопия — это эндоскопическое исследование дыхательных путей, которое позволяет пульмонологу заглянуть непосредственно в дыхательные пути и получить образцы тканей или выделений.
Терапия
Лечение кровохарканья должно быть направлено на его причину. Инфекции следует лечить антибиотиками; сердечная недостаточность с диуретиками; новообразования при хирургическом вмешательстве (по показаниям); легочная эмболия тромболитиками и так далее.